卢兴国许晓华董敖
自年Bassen等首先报道一例先天性β脂蛋白缺乏症患者伴棘形细胞增多症（acanthocytosis）以来，各种不同的遗传性和获得性疾病，如遗传性神经肌肉病而血脂正常患者、严重肝病患者、神经性厌食症（见第五章）、甲状腺功能减退症等，都可见血片棘形红细胞（以皱缩和不规则突起为特征））增多，伴贫血者也称为棘形细胞性贫血（spurcellanemia）。遗传性疾病所致的棘形红细胞增多症主要有以下三种。
一、先天性β脂蛋白缺乏症
（一）定义
先天性β脂蛋白缺乏症（congenitalabetalipoproteinemia）是脂质代谢异常所致的以外周血棘形红细胞（acanthrocyte）增多和进行性共济失调性神经疾病（ataxicneurologicdisease）、饮食性脂肪吸收不良、色素性视网膜炎（retintispigmentosa）等多脏器功能异常为特征的罕见常染色体隐性遗传性疾病。
（二）病理生理
先天性β脂蛋白缺乏症不是红细胞本身的缺陷，而是血脂代谢异常所致。主要机制有二：一是第2号染色体短臂上的载脂蛋白B基因缺陷，可能在于翻译后修饰异常导致肝细胞合成但不能分泌载脂蛋白B；二是微粒体三酸甘油酯转运蛋白基因突变，导致三酸甘油酯转运蛋白量质异常，也促使血浆载脂蛋白B缺乏。
患者有核红细胞形态正常，棘形红细胞是在血液循环中形成的，是继发性脂质代谢异常的结果。棘形红细胞膜脂质和磷脂总量正常，但磷脂组分异常，为鞘磷脂增加而磷脂胆碱减少，使鞘磷脂/磷脂胆碱的比值发生倒置，细胞膜胆固醇含量正常或轻度增高。由于鞘磷脂是一种硬脂质，磷脂胆碱是属于软脂质，两者比值的异常使细胞黏度增加和僵硬，易于在脾脏中遭受破坏。
（三）临床特征
患者在出生数月内即可以出现症状，在出生后的第一个月就可以出现脂肪泻（steatorhea），在发病的最初2年仅表现为单纯性脂肪吸收不良，而木糖和维生素B2等其他营养物质吸收正常，小肠内含有甘油三脂组成的脂滴。
通常至5~10岁时，表现渐进性肌无力、共济失调、意向性震颤、眼球震颤、腱反射减退、视网膜变性、异常色素性视网膜炎甚至失明等神经肌肉病变。婴幼儿发病者贫血及其并发症常为严重，通常在青年中年期因病情加重而死亡。成年患者，一般轻度贫血或无贫血。
（四）实验室检查
患者血浆脂质显著异常，表现为低脂血症，β脂蛋白缺乏，各类血脂成分（甘油三酯、胆固醇和磷脂）都明显减少。血液学表现为轻度正细胞性贫血，血片有大量棘形红细胞（acanthocytes），占红细胞的50%~90%。棘形红细胞表面突起小而多、大小形态较为均匀，分布于整个红细胞膜上。棘形红细胞需要与锯齿状或芒刺状红细胞（burrcell，echinocyte）相区别。锯齿状或芒刺状红细胞常见于尿*症和微血管病性溶血性贫血等。网织红细胞正常或轻度增高，红细胞渗透脆性试验正常或轻度减低，自体溶血试验增高。由于脂溶性维生素K吸收不良，可以表现凝血酶原时间延长。
（五）诊断与鉴别诊断
进行性神经系统病变、色素性视网膜炎、显著的低脂血症和血片棘形红细胞明显增多，是诊断本病的主要依据。本病需要与家族性低β脂蛋白血症相鉴别，后者为低密度脂蛋白减低、临床症状轻微和血中有少量棘形红细胞。载脂蛋白B单独缺乏也可以出现不同程度的棘形红细胞，但无贫血。
此外，还需要与获得性或继发性的棘形红细胞增多症相鉴别。获得性疾病有尿*症、重症肝病、神经性厌食症和恶病质、甲状腺功能减退，都可以在血中出现棘形红细胞，但临床特征、血脂异常和棘形红细胞增多的程度通常有异。
神经性厌食症和恶病质伴发的棘形红细胞在补充足够的营养物质后即可以恢复正常。甲状腺功能减退引起的棘形红细胞比其他疾病继发的明显为多，因此当血片形态检查中发现棘形红细胞增多时需要考虑到是否为甲状腺功能减退所致。
二、MeLeod表型综合征
MeLeod表型综合征（McLeodphenotypesyndrom），也称MeLeod综合征，是一种罕见的因Kell血型抗原Kx基因突变或缺失引起红细胞缺失血型系统Kx抗原而导致红细胞棘形改变和溶血的性连隐性遗传性疾病。
患者有轻度的溶血和（或）轻度的贫血，低龄患者比成人患者的症状明显，血片和骨髓涂片可见棘形红细胞增多，也可见其他异形性红细胞。肌病和（或）神经系统表现是MeLeod表型综合征的表现之一。本病患者接受输血后，即可产生抗Kell的抗体，一旦抗体产生后仅能接受Kell阴性供者的血液。
三、舞蹈病棘形红细胞增多综合征
舞蹈病棘形红细胞增多综合征（choreaacanthocytosissyndrome）为原因不明的常染色体隐性或显性遗传性疾病，成年发病。表现为多种神经系统症状，如肢体张力减退、钟摆样反射和快速抽动等舞蹈病症状，进行性口面部运动障碍伴面肌局部抽蓄、咬舌、神经肌肉低张力和肌萎缩。血片和骨髓涂片可见数量不等的棘形红细胞，红细胞寿命轻度减低，但无贫血。患者血脂和红细胞膜脂质即脂肪酸含量正常，但饱和脂肪酸含量增多，可能引起红细胞膜脂流动性减低，锚蛋白、带3蛋白和带2蛋白分解增加，膜蛋白磷酸化增加，尤其是带3蛋白的磷酸化增加可引起红细胞形态改变。本病患者一般无色素性视网膜炎，与先天性β脂蛋白缺乏症不同。
四、其他红细胞膜遗传性疾病
（一）Rh缺乏综合征（口形红细胞增多）
Rh缺乏综合征（Rhdeficiencysyndrome，RhDS）是Rh血型相关基因缺失或表达异常的罕见常染色体隐性遗传性疾病，发病率约为1/万。Rh血型抗原的部分缺乏（Rhmod）或完全缺乏（Rhnull），使红细胞发生口形和其他异形性改变（如偶见球形细胞），并有轻度至中度贫血、网织红细胞增多和脾大。患者红细胞MCV和MCHC正常，红细胞渗透脆性增加。
（二）遗传性高磷脂酰胆碱溶血性贫血
高磷脂酰胆碱溶血性贫血（highphospatidylcholinehemolyticanemia，HPCHA）为先天性膜脂质代谢异常疾病，常染色体显性遗传。患者血脂各项指标正常，但红细胞膜卵磷脂和胆固醇含量异常升高，使膜磷脂与膜胆固醇的比例失调，膜脂质流动性降低，变形性减低。同时红细胞因膜表面积增大、MCV和MCHC增高而呈靶形改变。这些因素使红细胞破坏增加，并发生轻度至中度贫血。
（三）卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏症
本病为常染色体显性遗传的膜脂质代谢异常性疾病。卵磷脂胆固醇酰基转移酶（lecithincholesterolacyltrnsferase，LCAT）催化膜卵磷脂中的脂肪酸向胆固醇转移，LCAT作为高密度脂蛋白组成中的复合物在血浆中不断循环。家族性LCAT缺乏患者，有轻度溶血和轻度贫血，血片靶形细胞增多。靶形红细胞膜上的游离胆固醇及卵磷脂增加，而神经鞘磷脂和磷脂酰乙醇胺出现不同程度减少，膜脂质总体相对含量增加，膜表面积/体积比增大，细胞靶形化。不过，这一脂质代谢异常所致的正细胞性或大细胞性靶形红细胞与遗传性血红蛋白病中所见的靶形红细胞有所不同，后者为血红蛋白合成障碍，使红细胞膜表面积相对增加而呈靶形，细胞体积偏小，MCV和MCH减低。
（四）家族性高密度脂蛋白缺乏症
家族性高密度脂蛋白缺乏症因患者缺失高密度脂蛋白，使酯化胆固醇在多种组织中蓄积，临床主要所见为橙色大扁桃体和肝脾肿大，血液学以口形红细胞增多和中重度溶血性贫血为特征。膜脂分析游离胆固醇减低，胆固醇/磷脂比例减低，卵磷脂相对增加而鞘磷脂减少。
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